Nel 2011 la Regione Lombardia ha emanato un documento che stabilisce le nuove linee guida per gli interventi di chirurgia plastica in pazienti con esiti di obesità.
La nostra Unità Operativa ha svolto un ruolo decisivo nella determinazione delle nuove linee guida e nella introduzione della Scala di Pittsburgh quale strumento obbligatorio nella definizione delle alterazioni morfologiche post-obesità.
Le attuali linea guida regionale recitano cosi: ‘Sono erogabili interventi riduttivi in esiti di forti dimagramenti per obesità grave documentata, secondari o non a chirurgia bariatrica ‘. *

La chirurgia dell’obesità si è dimostrata il trattamento più efficace nell’indurre una duratura e sostenuta perdita ponderale nel paziente gravemente obeso. Di conseguenza una popolazione di ex pazienti obesi si rivolge sempre di più al chirurgo plastico per “rimodellare” la sua figura.
Molte delle procedure di chirurgia plastica ricostruttiva prevedono la rimozione di una grande quantità di pelle con conseguenti estese ferite che devono rimarginare. Ciò richiede che il paziente sia in un ottimo stato nutrizionale,in grado quindi di fornire tutti i nutrienti necessari a rigenerare nuovi tessuti e favorire il processo di cicatrizzazione delle ferite,nonché a mantenere efficienti le sue difese immunitarie.
E’ fondamentale quindi nei pazienti che hanno avuto importanti cali ponderali dopo intervento di chirurgia bariatrica, prima di procedere a qualsiasi trattamento di chirurgia plastica ricostruttiva,eseguire un’attenta sorveglianza nutrizionale,per la buona riuscita poi dell’intervento stesso.
Possibili carenze nutrizionali negli Interventi restrittivi (bendaggio gastrico,sleeve gastrectomy).La perdita di peso è conseguente al precoce senso di sazietà,senza alterazioni circa l’assorbimento dei nutrienti. Tuttavia si possono presentare carenze nutrizionali nel lungo termine,perché il paziente presenta vomito persistente o per il ridotto apporto di cibo. I deficit nutrizionali più comuni riguardano l’acido folico,la Vitamina B1 (tiamina),il potassio.
Possibili carenze nutrizionali negli interventi misti (by pass gastrico).La perdita di peso è conseguente al precoce senso di sazietà e al malassorbimento di alcuni nutrienti (soprattutto grassi). Le più frequenti carenze nutrizionali sono la vitamina B12,l’acido folico,la vitamina D,il calcio e il ferro;nei pazienti che vomitano spesso si può avere un deficit di vitamina B1 (tiamina).
Possibili carenze nutrizionali negli interventi malassorbitivi (diversione bilio-pancreatica).La perdita di peso è dovuta al ridotto assorbimento a carico di grassi, proteine ed amidi. Di frequente si possono avere deficit di proteine,di vitamine liposolubili (le vitamine A,D,E,K) e sali minerali,soprattutto calcio e ferro.
Queste carenze nutrizionali possono essere prevenute con una una corretta supplementazione,dopo monitoraggio con opportuni esami di laboratorio, in un programma di follow-up nutrizionale costante nel tempo, eseguito dal medico nutrizionista. Alimentazione raccomandata pre- e post-intervento di chirurgia plastica ricostruttiva
Il fabbisogno giornaliero di nutrienti per guarire ottimamente dopo interventi di chirurgia plastica ricostruttiva prevede un buon apporto di proteine,vitamina A,vitamina B12,folato, vitamina C,ferro e zinco.
- Quindi bisogna assumere più proteine (quelle a più alto valore biologico sono in uova, pesce,carne,latte e latticini),che hanno un ruolo importante nel processo di guarigione delle ferite (in particolare gli aminoacidi arginina e glutammina);
- mangiare alimenti che contengano la vitamina C (agrumi,kiwi,pomodori,broccoli,cavoli), per favorire il processo di guarigione delle ferite. Inoltre,per la sua azione antiossidante,la vitamina C aiuta a mantenere la pelle e i tessuti connettivi in buona salute;
- assumere integratori di vitamine del gruppo B,che contribuiscono a migliorare il metabolismo dei tessuti;
- mangiare cibi ricchi in ferro (carni, germe di grano, farina d'avena, lenticchie) può aiutare a migliorare la produzione di collagene. I pazienti che non assumono abbastanza ferro con la loro alimentazione spesso soffrono di debolezza,affaticamento muscolare,insonnia e perdita di appetito;
- evitare gli alimenti che favoriscono i processi infiammatori, quali i grassi saturi (grassi animali) e trans (nei cibi fritti e trasformati) e gli zuccheri raffinati; - ai grassi di origine animale (burro, strutto) preferire quelli di origine vegetale, contenuti nell’olio extravergine di oliva,ricco di acidi grassi monoinsaturi,negli olii di girasole e di soia, ricchissimi di acido linoleico,senza dimenticare che anche la frutta secca è un'importante fonte di grassi “nobili”.
- Infine,fondamentale,bere acqua in abbondanza,per mantenere ben idratata e elastica la pelle.

PBS registra un progressivo incremento delle liste di attesa per intervento. Attualmente il periodo di attesa è di circa 8 mesi. E’nostro desiderio e sforzo quello di mantenere l’attesa stabile entro tempi ragionevoli e comunque non superiori a 12 mesi. Attualmente le sedute operatorie settimanali che dedichiamo alla chirurgia plastica post-bariatrica sono 4, ma sono destinate ad aumentare con l’arrivo di nuovi chirurghi nel team.
Accanto alla lista di attesa ordinaria abbiamo creato una extra-lista, ove vengono inseriti i pazienti che possono essere convocati nel caso in cui si rendano disponibili nuovi spazi operatori per rinvii, indisponibilità momentanea o impegni di lavoro di pazienti già programmati o per l’attivazione di nuove sedute operatorie, etc. L’attesa per le prime visite ambulatoriali (che si svolgono al giovedì mattina) è relativamente breve essendo non superiore a 3 settimane.
I controlli e le medicazioni post-operatorie si eseguono in sedute ambulatoriali fissate il lunedì, martedì e giovedì, pomeriggio e sera. Tutte le visite e le medicazioni vengono eseguite in regime di convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale.

L’iter che conduce il paziente a un intervento di chirurgia plastica post-bariatrica e lo accompagna fino al completamento di un percorso di rimodellamento corporeo è articolato e progettato in modo da offrire al Paziente le massime garanzie di accuratezza decisionale, completezza nell’informazione, sicurezza e costanza nel controllo. Esso comprende diversi step fondamentali ed assolutamente indispensabili: Prima visita il paziente esprime i propri desideri, le proprie aspettative ed anche le perplessità e i dubbi. Si esegue insieme al paziente una accurata valutazione clinica e si propone un programma operatorio.
Definito il programma, che in seguito può comunque subire alcune variazioni, si individuano le date degli interventi. Pre-ricovero Il pre-ricovero si esegue generalmente 2 settimane prima della data dell’intervento e si svolge nel corso di un mattino in cui il paziente viene sottoposto agli esami necessari in previsione dell’intervento (esami ematochimici di routine preo-operatoria, ECG, RX del torace - nei pazienti sopra i 50 anni d’età – e ulteriori studi ed approfondimenti clinici secondo la specifica necessità del caso).
Il paziente viene visitato dall’Anestesista. Si esegue una seconda valutazione da parte del Chirurgo Plastico finalizzata alla discussione del programma operatorio e delle possibili variazioni del percorso di chirurgia post-bariatrica.
Si procede alla compilazione della Cartella Clinica.
si esegue la ripresa fotografica pre-operatoria quando questa non sia già stata effettuata nel corso della prima visita.
Si discute e si firma il consenso informato all’intervento. E’ sempre indispensabile che il pre-ricovero venga effettuato in anticipo rispetto al ricovero, per consentire la valutazione clinica complessiva del paziente prima dell’intervento. Degenza La durata varia a seconda del tipo di intervento e dei tempi di recupero del singolo paziente. Periodo post-operatorio Dopo la dimissione il Paziente viene visitato in Ambulatorio dove verranno effettuati i controlli e le medicazioni necessarie secondo i seguenti tempi (variazioni sono tuttavia possibili in relazione all’evoluzione del quadro clinico)
1a e 2a settimana dopo la dimissione: 1 o 2 sedute ambulatoriali
3a e 4a settimana dopo la dimissione: 1 seduta
I tempi dei controlli successivi sono stabiliti in relazione al singolo caso clinico ma in genere si susseguono secondo questo schema: 1 volta al 2° e 3° mese, quindi un controllo al 6°, 8° e 12° mese. I medici di PBS potranno tuttavia definire modalità di follow-­up diverse in relazione a necessità e bisogni emergenti.

Gli interventi di chirurgia post-bariatrica prevedono ampi scollamenti dei tessuti e la formazione di aree di distacco (spazi morti) - nonostante l’utilizzo di tecniche operatorie mirate a minimizzarle - tra i piani superficiali e quelli profondi dei distretti corporee operati. La presenza di questi spazi incrementa il rischio di formazione di raccolte di liquido (sieromi o ematomi), che possono complicare il decorso post-operatorio. L’utilizzo di adeguati indumenti elasto-compressivi nel periodo immediatamente successivo all’intervento chirurgico contribuisce a limitare il rischio di instaurazione di raccolte liquide. Le guaine elasto-compressive vengono applicate in sala operatoria, al momento del risveglio, e vengono indossate in continuo per 30-60 giorni. Esistono diversi tipi di presidi per i diversi interventi, tutti sono disponibili presso rivendite specializzate che forniscono talora anche un servizio di adattamento sartoriale su misura dei singoli indumenti.
Dermolipectomia addominale, lift del dorso, gluteoplastica Guaina elasto-compressiva ‘a calzoncino’ che comprime dalla regione sottomammaria al ginocchio nei modelli a e b. Quest’ultimo è indicato anche nella lipoaspirazione delle cosce. Il modello c è indicato nei casi in cui si esegua una lipoaspirazione delle cosce e delle ginocchia oppure in previsione della dermolipectomia delle cosce.
Dermolipectomia delle cosce e liposuzione delle cosce Guaina elasto-compressiva ‘a pantalone’ che comprime dalla vita alle ginocchia. Il modello b è indicato nel caso di procedure combinate sulle gambe. Chirurgia mammaria All’impiego di appositi reggiseni preferiamo l’impiego di canotte modellanti e conformanti. Tali canotte sono facilmenti reperibili in commercio. In genere consigliamo 1 taglia inferiore alla propria al fine di garantire una ottimale aderenza, supporto e delicata compressione alle mammelle. Dopo un iniziale bendaggio post-operatorio, la canotta viene indossata a partire dalla seconda giornata dopo l’intervento per un periodo di 30-60 giorni. Chirurgia delle braccia Nell’immediato periodo post-operatorio si ricorre al bendaggio elasto-compressivo, dopo 8-10 giorni dall’intervento si consiglia di indossare una maglia a lunghe maniche molto aderenti per un periodo di 30-40 giorni. Chirurgia del volto Si impiegano bendaggi elastocompressivi per un periodo variabile di 2-8 giorni.

Uno degli aspetti più importanti e decisivi nella cura delle ferite chirurgiche è senza dubbio la medicazione. Il suo ruolo è quello di proteggere e di isolare la ferita dall’ambiente esterno impedendone possibili contaminazioni. La medicazione deve anche essere confortevole, conformarsi alla superficie corporea, consentire un facile rinnovo anche da parte del paziente, senza traumi e dolore e senza provocare lesioni cutanee alla sua rimozione. La componente adesiva deve essere tollerata e non aderire troppo tenacemente alla cute. Il cerotto attualmente in uso nella nostra Unità Operativa è dotato di queste caratteristiche. Tuttavia in rari casi osserviamo nelle prime giornate post-operatorie la formazione di vescichette cutanee causate verosimilmente da un meccanismo di frizione sulla medicazione. Le vescichette in genere si rompono liberando nella medicazione il loro contenuto liquido. In questi casi una semplice e delicata medicazione poliuretanica assorbente (Mepilex) ci consente una rapida riepitelizzazione delle piccole lesioni. Talvolta queste lesioni guariscono lasciando sulla cute delle aree di iperpigmentazione non sempre gradevoli. Al fine di prevenire queste, seppure rare, lesioni il nostro attuale intendimento è quello di introdurre un nuovo tipo di medicazione dotata di un pad assorbente e di un sottile film adesivo (Mepore Film e Pad). Tale medicazione ha anche il vantaggio di essere impermeabile e di consentire al paziente, quando a casa, di fare la doccia e di rinnovare agilmente da solo la medicazione. Timing della medicazione post-operatoria Nel periodo del ricovero, la medicazione è effettuata in genere a giorni alterni in reparto e al letto del paziente. Alla dimissione, le medicazioni e i controlli post-operatori sono eseguiti in ambulatorio secondo questo schema generale: 1 o 2 volte la settimana nei primi 15 giorni,
1 volta la settimana nella 3a e 4a settimana,
1 volta al 2° e 3° mese, quindi un controllo al 6°, 8° e 12° mese. I medici di PBS potranno tuttavia definire modalità di follow-­up diverse in relazione a necessità e bisogni emergenti. Non è previsto alcun costo per visite, controlli e medicazioni nel periodo post-­operatorio entro i 45 gg dopo la dimissione. Dopo questo periodo il paziente è tenuto al pagamento del costo del ticket.

Questa sezione è riservata ai pazienti domiciliati fuori dalla regione Lombardia, o comunque ad oltre due ore di macchina dalla sede del nostro Ospedale o con impossibilità di essere accompagnati con mezzi privati che garantiscano quindi la tranquillità del viaggio nell’immediato periodo post-operatorio dopo la dimissione. Il Prericovero
Il pre-ricovero (fase di preparazione all’intervento dedicata agli esami e alle visite preoperatori) si svolge in genere 7-14 giorni prima del ricovero, necessita di una mezza giornata ed di norma non richiede una domiciliazione temporanea in prossimità dell’Ospedale. Il Ricovero
Il giorno dell’intervento non è richiesta l’assistenza logistica di parenti, congiunti o amici; l’assistenza del personale sanitario soddisfa le reali esigenze del paziente. Il conforto affettivo è invece un’esigenza legittima e ben accolta negli orari di visita.Le persone che accompagnano il paziente quindi possono alloggiare in strutture di accoglienza vicine all’Ospedale, come eventualmente suggerito dall’Ufficio delle Relazioni con il Pubblico (URP).
Talora i Medici di PBS possono prolungare il ricovero di questi pazienti per alcuni giorni oltre la durata normale sia per superare un periodo critico ove potesse rendersi necessaria una visita urgente sia per evitare viaggi frequenti che caratterizzano l’immediato periodo post operatorio. Alla dimissione
Il periodo successivo alla dimissione richiede che il paziente non si allontani troppo dall’Ospedale per il permanere di evidenti esigenze cliniche. In mancanza di chi possa accogliere il paziente ad una ragionevole distanza dall’Ospedale, l’URP può ancora suggerire delle sistemazioni idonee. Dopo la dimissione, il periodo di permanenza del paziente fuori-regione in una sede che lo ospiti in prossimità dell’Ospedale, al fine di consentire un agile svolgimento delle medicazioni e dei controlli post-operatori non supera normalmente le 2 settimane. Dopo questo periodo il paziente può fare ritorno a casa. I controlli successivi si svolgeranno secondo lo schema indicato per tutti i pazienti:
1 seduta ambulatoriale di controllo rispettivamente alla 3° e 4°, quindi 1 volta al 2° e 3° mese e un controllo al 6°, 8° e 12° mese. Si invitano tutti i pazienti fuori-regione di comunicare al personale medico in occasione della prima visita e al prericovero eventuali problematiche connesse alla logistica dei loro spostamenti. PBS e URP saranno lieti di offrire utili suggerimenti e un possibile aiuto alla soluzione di difficoltà contingenti. URP, Ufficio delle Relazioni con il Pubblico
Sig.ra Marinella tel. 02.2393.xxxx

CICATRICI! UN PROBLEMA CON ALCUNE SOLUZIONIAlcune domande frequenti sulle cicatriciCome si forma una cicatrice?
Perché una cicatrice può diventare poco gradevole e talvolta persino deturpante?
Una bella cicatrice è solo il risultato di una buona sutura?
Perchè lo stesso chirurgo può ottenere cicatrici bellissime su alcuni pazienti e bruttissime su altri?
È possibile modulare la riparazione di una ferita chirurgica evitando brutte cicatrici? Un piccolo viaggio nella biologia del processo di riparazione delle feriteUna ferita chirurgica guarisce in virtù di una serie di complessi fenomeni biologici. Ma proviamo a semplificare!
In un tentativo estremo di schematizzazione, la riparazione di una ferita chirurgica - dalla sutura alla formazione della cicatrice - si può suddividere in 4 momenti diversi, analizziamoli: formazione del coagulo ematico
È una fase di fondamentale importanza, indispensabile ad avviare il processo riparativo.
Nel coagulo una serie di micro e macromolecole plasmatiche garantiscono la ‘tenuta’ dei margini della ferita e stimolano la funzione delle cellule ‘operaie’ della pelle, i fibroblasti, veri e propri effettori cellulari ed artefici della riparazione cutanea.
formazione di una matrice cutanea provvisoria
il coagulo viene progressivamente sostituito da una matrice fibrillare nella quale predominano proteine quali fibrina e fibronectina. Questa fase caratterizza le prime settimane di riparazione della ferita chirurgica.
formazione di una matrice definitiva o cicatrice
Fibrina e fibronectina sono progressivamente sostituite dalle fibre collagene che costituiscono l’impalcatura strutturale fondamentale della pelle cui attribuiscono resistenza e compattezza. Da un punto di vista clinico questa fase è caratterizzata dalla comparsa della cicatrice che appare arrossata e lineare. Il collagene è di tipo giovane ed è destinato ad essere progressivamente sostituito da collagene più maturo.
rimodellamento della cicatrice
E’ una fase molto dinamica, caratterizzata dalla progressiva comparsa nella cicatrice di collagene maturo. Questa fase ha una durata molto variabile, da 6 a 12 mesi e talvolta anche oltre. Clinicamente la cicatrice continua ad essere arrossata, il suo iniziale aspetto lineare si modifica: può debordare i margini della originaria ferita chirurgica, diventare rilevata, talvolta invece può rimanere piana ma allargarsi. In questa fase una serie di modificazioni biologiche condurranno la cicatrice al suo aspetto definitivo. La cicatrice diventa stabile quando il suo ‘arrossamento’ progressivamente scompare assumendo un colore simile a quello della cute circostante o appena più chiaro. Il colore della cicatrice definisce il suo grado di attività biologica. La cicatrice arrossata è attiva e quindi ancora in grado di rimodellarsi, la cicatrice chiara è invece ormai rimodellata e definitiva.
L’aspetto clinico ideale, che paziente e chirurgo auspicano di ottenere, è ovviamente quello di una cicatrice lineare, sottile e piana, molto simile ad un semplice graffio. Esistono diverse modalità di riparazione di una ferita cutanea.
Per una più chiara comprensione, analizziamole paragonando la pelle ad un recinto a palizzata con bande verticali. In questa analogia le bande verticali della palizzata rappresentano le fibre collagene che costituiscono l’unità strutturale fondamentale della pelle. Si distinguono 5 distinti livelli di organizzazione strutturale delle fibre collagene (e delle palizzate!), dal più ordinato al più caotico e disordinato (tavola 1 e 2).
1° livello - Rigenerazione Il recinto viene riparato perfettamente. La palizzata viene reintegrata da un corrispondente numero di bande verticali che sono disposte secondo il modello del recinto originale. La palizzata riparata sarà perfettamente uguale a quella di prima. Purtroppo la pelle umana non è dotata di capacità rigenerativa, ma ripara sempre mediante la formazione di cicatrice. Nella cicatrizzazione le fibre collagene non si dispongono secondo un assetto strutturale organizzato. La diversa organizzazione delle fibre collagene in seno alla cicatrice spiega perché una cicatrice è di solito facilmente riconoscibile rispetto alla cute normale. 2° livello - Cicatrizzazione eutrofica Rappresenta una modalità riparativa ottimale. Le palizzate vengono reintegrate in numero adeguato e riposizionate con un sufficiente grado di ordine che ricorda quello del recinto originale. La cicatrice presenta caratteristiche molto simili a quelle della cute normale. L’orientamento delle fibre collagene in seno alla cicatrice ricompone l’architettura fibrillare della cute normale. Il numero di fibre collagene è quasi normale. Questo tipo di riparazione è senza dubbio l’obiettivo cui ogni chirurgo aspira. 3° livello - Cicatrizzazione ipotrofica In questo caso il nostro recinto viene riparato con un numero inferiore di paletti. La riparazione risulta imperfetta. La nostra cicatrice è costituita da numero di fibre collagene non sufficiente a ripristinare l’originale organizzazione strutturale della cute. La cicatrice può apparire depressa rispetto al piano cutaneo circostante. 4° livello - Cicatrizzazione ipertrofica Rappresenta la modalità riparativa meno adeguata, caratterizzata da un estremo grado di disordine della struttura riparata. La riparazione del recinto avviene in maniera incoerente rispetto al modello della palizzata originaria. I paletti sono molto più numerosi, non rispettano un orientamento verticale, ma sono disposti in modo del tutto casuale; paletti verticali si sovrappongono a paletti orizzontali e obliqui. La struttura del recinto risulta completamente sovvertita. Allo stesso modo, nella cicatrice ipertrofica le fibre collagene, in quantità molto superiore a quella necessaria, si dispongono caoticamente. Le singole fibre collagene hanno una struttura grossolana e sono saldamente stipate le une sulle altre. L’aspetto clinico della cicatrice ipertrofica è facilmente riconoscibile: è rilevata sul piano cutaneo, è intensamente arrossata, talvolta molto dolente, rigida e dura al tatto. 5° livello - Cicatrizzazione cheloidea Le caratteristiche di grave disordine strutturale che si osservano nella cicatrice ipertrofica giungono al massimo grado nel cheloide che costituisce l’aspetto più patologico della riparazione cicatriziale. La cicatrice cheloidea, a differenza della cicatrice ipertrofica, è caratterizzata da un processo riparativo assolutamente privo di controllo: le fibre collagene si affollano sempre più numerose nella cicatrice che assume forme imprevedibili e che debordano nettamente dai margini della incisione chirurgica. Mentre le cicatrici ipertrofiche rispondono bene alle terapie mediche o chirurgiche, i cheloidi resistono più tenacemente alla terapia medica; la loro terapia chirurgica richiede una valutazione cauta e prudente. Rispondiamo alle nostre domande!Ora, la conoscenza dei meccanismi di riparazione di una ferita introduce le risposte a tutti i nostri quesiti.Una ferita guarisce con una cicatrice che si forma per effetto della produzione di nuove fibre collagene. Come spiegato, la disposizione delle fibre collagene può assumere diversi gradi di organizzazione cui corrisponde un diverso grado qualitativo della stessa cicatrice. Maggiore è l’ordine delle fibre collagene, migliore è la cicatrice. La qualità dei processi riparativi appare determinata geneticamente. Per esempio nella razza nera e nei soggetti con fototipo VI (individui con carnagione, capelli e occhi scuri) le cicatrici sono generalmente peggiori. Esiste una diretta correlazione tra l’intensità della risposta infiammatoria e la qualità della cicatrice: le ferite che permangono più a lungo e più intensamente infiammate guariscono con cicatrici peggiori. Varie condizioni - infezione, sollecitazioni traumatiche sulla ferita, aumentata tensione meccanica sui margini - suscitano un aumento della risposta infiammatoria con effetti negativi sull’aspetto finale della cicatrice. Alcuni distretti corporei sono predisposti a cicatrici peggiori (regione sternale e dorsale, lobo auricolare).Le incisioni chirurgiche eseguite parallelamente alle le linee di tensione cutanea (linee di Langer o Relaxed Skin Tension Lines, fig.1) producono cicatrici migliori, mentre quelle eseguite perpendicolarmente ad esse sono in genere causa di cicatrici peggiori. Fattori nutrizionali (in particolare una ridotta introduzione alimentare di proteine) condizionano negativamente la riparazione di una ferita e il suo esito cicatriziale. Il ruolo del chirurgo è favorire il processo riparativo impiegando le sue armi migliori: incisioni parallele alle linee di tensione cutanea, suture tecnicamente adeguate con materiale meno reattivo possibile e con la minore tensione sui margini. Tuttavia il chirurgo non ha un controllo totale sul destino cicatriziale di ciascuna ferita, essendo questo determinato da fattori biologici e clinici non strettamente dipendenti dal suo gesto chirurgico. È esperienza di ogni chirurgo assistere alla comparsa di cattive cicatrici nonostante suture eseguite in maniera corretta. È possibile migliorare la cicatrice? Molti studi sono stati dedicati alla possibilità di controllare favorevolmente l’evoluzione cicatriziale di una ferita chirurgica. Nonostante gli innumerevoli sforzi compiuti in questa direzione, vi sono poche metodiche supportate da evidenza medica ovvero da studi clinici rigorosi che ne documentino una sicura efficacia. La tavola 3 riporta le metodiche più diffuse, il loro impiego in relazione al grado di ‘maturità’ e al tipo di evoluzione della cicatrice, il loro ruolo nella prevenzione e nella terapia delle cicatrici ipertrofiche e cheloidee. Questa tavola è il risultato di un’ampia disamina della letteratura scientifica sull’argomento. La fase riparativa precoce corrisponde al periodo iniziale del processo di riparazione durante il quale avviene una progressiva deposizione di fibre collagene nella ferita. Durante la fase di rimodellamento la cicatrice subisce una serie modificazioni che conducono la cicatrice alla piena maturità. La cicatrice matura è una cicatrice stabile e definitiva. La cicatrice ipertrofica e il cheloide rappresentano un’evoluzione indesiderata del processo riparativo. Tutti gli autori concordano sulla utilità della prevenzione della cicatrizzazione patologica. È tuttavia necessario che ogni misura preventiva sia attuata precocemente e coincida con il periodo di immaturità della cicatrice. La tavola 4 illustra schematicamente le metodiche più impiegate e studiate nella prevenzione e nella terapia delle cicatrici. La metodica preventiva più efficace e supportata dal maggior grado di evidenza medica è costituita dall’impiego di lamine adesive di silicone. Meno efficace ma comunque utile appare l’impiego del cerotto adesivo microporoso ipoallergenico il cui impiego può essere limitato alla sua applicazione sulla ferita in una fase molto precoce (dalla rimozione della sutura per circa 10-20 gg sino a completa detersione della ferita). L’infiltrazione di triamcinolone rappresenta la prima linea nel trattamento del cheloide e la seconda linea nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche, ove la prima linea è invece rappresentata dalle lamine adesive di silicone. Nelle cicatrici ipertrofiche possono avere occasionale riscontro terapie complementari come la pressoterapia e la laserterapia. Nel cheloide le lamine di adesive di silicone e l’infiltrazione di triamcinolone possono essere associate alla pressoterapia ed eventualmente alla radioterapia. Algoritmo e protocollo di gestione delle cicatrici secondo PBS Questo algoritmo aiuta il paziente a comprendere come la cura delle cicatrici, in relazione al tipo di evoluzione del processo riparativo, potrà essere eseguita. Cicatrice immatura Alla rimozione della sutura (in alcuni casi anche prima) la ferita viene medicata con un semplice cerotto microporoso adesivo. Questo consente una copertura protettiva della ferita e una progressiva detersione delle croste sierose o ematiche ancora presenti sui margini della ferita. Questa semplice medicazione può anche favorire la riparazione di piccole aree cruente non ancora guarite. Dopo 10-20 giorni, avvenuta la completa detersione della ferita, la cicatrice è medicata con apposite lamine adesive di silicone, MEPIFORM. Il Mepiform viene sagomato in strisce longitudinali ed applicato sulla cicatrice. Il suo rinnovo avviene solo quando l’adesivo non è più in grado di mantenere efficacemente in sede la lamina (in genere dopo 5-10 gg). Mepiform è impermeabile e consente al paziente il bagno e la doccia senza richiedere necessariamente una preventiva rimozione. Le lamine adesive di silicone sono applicate sulla cicatrice immatura sino a completa stabilizzazione (cicatrice matura) ovvero sino alla risoluzione dell’arrossamento (alcuni mesi). Cicatrice ipertrofica
Richiede un immediato intervento terapeutico con applicazione costante e continua di Mepiform sino a regressione della ipertrofia ovvero sino a quando la cicatrice diviene stabilmente piana e chiara. Talora può essere necessario associare l’infiltrazione intralesionale (nella cicatrice) di Triamcinolone e la pressoterapia. Cheloide
La terapia del cheloide non si differenzia sostanzialmente da quella della cicatrice ipertrofica. È tuttavia opportuno considerare metodiche aggiuntive quali la pressoterapia e la laserterapia e in rari casi la radioterapia. La formazione di un cheloide è un’evenienza relativamente rara, ma molto problematica a causa della incostante risposta alla terapia e alla necessità di cicli terapeutici che si ripetono in tempi molto lunghi.

La valutazione dei risultati clinici assume in medicina un significato fondamentale con evidenti vantaggi sulla possibilità di valutare l’efficacia della scelte terapeutiche e, quando necessario, di modificarle opportunamente. In Chirurgia Plastica Post-Bariatrica il follow-up viene eseguito anche ricorrendo alla fotografia. L’elemento fotografico consente nella fase pre-operatoria di definire le strategie chirurgiche in maniera più mirata e nelle successive fasi post-operatorie di valutare l’evoluzione dei risultati morfologici raggiunti, di pianificare gli interventi futuri e di definire le eventuali revisioni chirurgiche. Le riprese fotografiche vengono effettuate prima e dopo ogni intervento secondo tempi prestabiliti che definiamo TIME POINT. Il time point 0 (zero) definisce la fase preoperatoria i time points post-operatori sono contrassegnati da una numerazione crescente (1,2,3, etc). PBS impiega uno schema di follow up fotografico che prevede i seguenti time points post-operatori:
a tre mesi
a sei mesi
a 12 mesi
a 24 mesi

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